海事调查官说案 | 电机员和三管轮先后进入封闭舱室窒息死亡

事故概况

2020年8月16日，一艘32962总吨的广州籍散货船装载煤炭从河北秦皇岛开往广东阳江途中，航经台湾海峡南部海域，约1507时，电机员在进入NO.2货舱右侧污水管系检查通道后窒息死亡，约1750时进入该封闭舱室搜寻的三管轮同样窒息死亡。

该轮货舱污水管系检查通道入口布设于舱底管子弄上方，入口处设有一道竖梯与舱底管子弄衔接，事发舱室位于NO2货舱污水管系检查通道的右侧。舱底管子弄共有3 道出入口，分别在NO1-NO2货舱的甲板通道的甲板室（船员俗称1号桅房）、NO3-NO4货舱的甲板通道的甲板室（船员俗称3号桅房）及机舱底层。管子弄已列为封闭舱室，入口处均设有警示标志。

事故发生后，8月19日该轮按照封闭舱室作业要求，对该封闭舱室充分通风后进行测氧测爆，测量结果显示，舱底管子弄区域氧气含量为21.6-21.8%，通往事发舱室的竖梯入口处氧气含量仅为7.9%，其余有害气体（可燃气、硫化氢、一氧化碳）含量均为0。

案例解析

经调查分析，事故原因主要是：

1.船员违反封闭舱室作业安全操作规程，未经彻底通风、气体监测，且本人未穿戴防护装备的情况下，未经审批进入封闭舱室作业和搜寻。

2.船舶多次组织船员进行关于进入封闭舱室的相关培训和演练，培训和演练效果评估均为良好以上，但事故表明：对于船员的培训和演练效果未达到预期目的。

3.在历次演练及进入封闭舱室作业前均按“安全风险评估与管理程序”进行了风险评估，但三管轮与电机员均在无任何防护措施情况下进入封闭舱室，说明船员缺乏风险防范意识。

4.无客观证据证明电机员在8月16日有办理进入封闭舱室审批许可手续；无客观证据证明三管轮赶往事发舱室搜寻时，有办理进入封闭舱室审批许可。

5.2020年8月13至16日，未见电机员、三管轮的相关工作安排及两人的签字。客观证据表明，轮机长未要求电机员参加16 日的工前会。

镇洋说安全

1.船舶封闭处所“吃人”惨剧屡见不鲜，封闭处所被认为是船上对船员生命安全威胁最大的隐形杀手之一。

2.船舶的封闭处所主要包括干隔舱、液货舱、压载舱、淡水舱、燃油舱、滑油舱、污水舱、箱型龙骨、电缆管、主机扫气箱、锅炉内部等，由于长期与外界隔绝，空气流通不畅，通常含氧量不足，且容易产生有毒、有害、易燃、易爆气体，作业风险较高。

3.进入船舶封闭处所，应遵循相关的管理制度和操作规程，并考虑国际海事组织(IMO)第A.1050(27)号决议经修订的《进入船上封闭处所的建议案》，包括但不限于：

（1）未经船长或指定的责任人员批准、未采取相应安全措施时，任何人不得打开或进入封闭处所。

（2）进入封闭处所前，应进行彻底的、不间断的通风换气，并对封闭处所内空气进行检测，封闭舱室内各处的氧气含量应不低于19.5%，有毒有害气体/蒸汽含量也应低于限值。

（3）人员进出封闭处所，出口处应有专人守护，并经常与舱内人员保持联系；并应备妥隔绝式呼吸器、安全带、救生索等救援和急救设备，处于随时可用状态。